原告：____________，女，________族，_____________年__________月__________日生，住址__________市__________区_______________楼__________号。身份证号：___________________
被告：____________，女，________族，________岁，__________现住__________市__________区_______________楼_______________号。联系电话：___________________
诉讼请求：____________________
事实和理由：____________________
原告认为________________
原告请求人民法院以事实为依据，以法律为准绳，支持原告诉请，实现公平正义。
此致
__________市__________区人民法院
具状人：___________________
_____________年__________月__________日
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