现代实用医学２００６年６月第ｌ８卷第６期 ３６７· 专家论坛· 甲亢危象诊治的新进展 吴艺捷 【中图分类号】 Ｒ５８１ 【文献标识码】 ｃ 【文章编号】 １６７１—０８００（２００６）０６—０３６７—０３ 甲状腺功能亢进症危象（简称甲 甲状腺药物使用的利弊上处于进退两 加快，大汗淋漓，或者伴有呕吐、腹泻、 ］。 亢危象）是甲亢病程中出现的一种严 难的局面¨－６水电解质紊乱、意识障碍等，应该考虑 重并发症，表现为甲亢症状的急骤加 ２ 临床表现及辅助检查 本病的存在。对临床高度疑似患者及 有危象前兆者，如甲亢患者出现高热、 重和恶化，可危及生命。甲亢危象多 ４０￣／ｍｉｎ以上）等表现 发生于甲亢病情较重，未得到及时治 ２．１临床表现 甲亢危象在临床上 心率增快（１ 时，可先按甲亢危象处理。 疗或治疗不充分的患者，常由感染、手 既可见于青少年，也可见于老年患者，术、创伤、精神刺激、应激及” Ｉ治疗等 但以中年女性较多见” 。甲亢危象的 诱发，治疗处理较困难 。 １难治原因分析 表Ｉ 甲亢危象的诊断标准 突出表现为发热，一般在３８～４１℃之 间，可达４２￣Ｃ，伴有面部发红及大汗， 但脱水时皮肤可无汗。心动过速是甲 甲亢危象是甲亢的一个不常见但 亢危象的典型表现之一，通常在１４０ ｎ以上。心律不齐常见，包括早 是极其严重的并发症，常常在甲亢根 次／ｍｉ房颤、房扑及房性、室性心动过速 本就没有进行治疗或者治疗不彻底时 搏、发生。甲亢危象是内分泌系统疾病中 等ｌ８］。神经系统表现有烦躁、焦虑不 较常见的急诊之一 ３ 。由于甲亢病情 安、谵妄、昏迷。胃肠道症状有恶心、 腹泻及黄疸等。出现心力衰竭 没有控制，危象发生后容易诱发多脏 呕吐、 器功能衰竭，如急性心肌梗死等，死亡 和休克预示着病情危笃 。率较高 。 ２．２实验室检查 实验室检查通常 由于甲状腺具有存储已经合成的 无特异性发现，可表现为血清总Ｌ、总 激素的功能，而抗甲状腺药物则主要 Ｔ 、 水平高于正常，但与一般甲亢 血清游离Ｌ、Ｌ 是阻断甲状腺激素的合成，因此用药 患者的差异并不明显，后虽然激素的合成可以被抑制，但存 水平可明显升高。极少数患者血清 储的甲状腺激素依然会不断释放入 可在正常范围，可能与同时存在的非 血，故药物的作用并不能立即显现。 甲状腺疾病有关。有报道认为，甲亢 甲亢危象的发生常常有一些诱发 危象时血清游离Ｌ水平明显升高，可 因素，增加了治疗的难度。例如合并 能系引起甲亢危象的病因致甲状腺激 严重的感染、创伤、外科大手术等，这 素与甲状腺结合球蛋白的结合力下降 些情况本身对机体就是一种应激，就 所致 ～可危及生命。又如合并妊娠分娩时， 由于有产科情况的存在，使在权衡抗 ３诊断依据 目前尚无统一的诊断标准，主要 作者单位：上海交通大学附属第一人民 靠临床表现综合判断【】 。１９９３年 医院，上海２０００８０ 作者简介：吴艺捷（１９５４一 ），男，教 授，硕士生导师，上海市糖尿病学会委员，甲 Ｂｕｒｃｈ曾提出以记分的方式，按患者临 床表现进行定量评估，≥４５分为甲亢 ４鉴别诊断 ２５—４４分为危象前期，＜２５分则 状腺学组组长，受体学会委员。曾在澳大利 危象，亚和英国做访问学者。参编专著４部，在 排除甲亢危象（见表１）。一般来说甲 Ｔｈｙｒｏｉｄ等国内外期刊上发表论文７Ｏ余篇。 亢患者，尤其是病情未控制、伴有上述 获省级科技三等奖２项，叫等奖】项。 甲亢危象的诊断并不困难，关键 是要想到本病的可能。既不能够片面 地强调某一系统的突出表现，还要注 诱因者，如果出现明显高热，心率极度 维普资讯 http://www.cqvip.com
３６８ Ｍｅｄｅｍ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ。Ｊｕｎｅ ２ＯＯ６．Ｖｏ１．１８。Ｎｏ．６ 意与各种感染、急性心肌梗死、急性胃 抗甲状腺药物。首选丙基硫氧嘧啶 疗，有效者病情可在１—２ｄ内明显改 肠炎、精神性疾病、严重的慢性消耗性 （ＰＩＴＵ），首次剂量为６００ｍｇ。如无 善，１周内恢复，此后应逐渐减少剂量 疾病等相鉴别。此外，对于老年人、淡 Ｐ１ ，也可用他巴唑（ＭＭＩ）６０ｍｇ。随后 直至停药。 漠型甲亢者，甲亢危象的表现可以不 Ｐ１ＴＵ ２００ｍｇ或ＭＭＩ ２０ｍｇ，每６～８ｈ １ ６．５血浆置换及透析疗法“¨ 有时 典型，如高热、大汗、心率增快等可不 次。不能口服者经胃管注入或灌肠。 患者经过上述治疗，病情依然重笃，甚 明显，应提高警惕，此时应该结合血清 ６．３减少甲状腺激素的释放 至出现多脏器功能衰竭的征象等。这 甲状腺激素的检测而确诊 。 ６．３．１碘剂大剂量的碘可迅速阻 种情况的出现常常与血循环中存在高 ５治疗原则 断甲状腺释放甲状腺激素，其效果确 水平的甲状腺激素有关，因此需要迅 切肯定。理论上应该在服用抗甲状腺 速的去除血浆中的甲状腺激素。有报 注意避免诱发危象的各种因素， 药物１ｈ后使用碘剂，但严重患者也可 道采用多次放血，在无菌条件下离心 早期及时诊断，积极处理。迅速抑制 抗甲状腺药物与碘剂同时使用。口服 舍去血浆，再将血球稀释后重新回输。 甲状腺激素的合成，减少甲状腺激素 复方碘溶液（Ｌｕｇｏｌ液），首剂３Ｏ～６Ｏ 或者采用血液透析的方法去除血浆中 的释放，拮抗甲状腺激素的作用…。 滴，随后每６～８ｈ ５～１０滴。或碘化钠 的各种有害物质，可重复数次，直到病 ６治疗方案 １．Ｏｇ＋５％葡萄糖盐水５００ｍｌ静脉点 情缓解。 滴，每１３ １～３ ｇ。病情缓解后减量，通 ６．６其他除了上述的治疗方法外， ６．１一般治疗 常使用３～７ｄ。 有报道在常规治疗的基础上进一步加 ６．１．１全身支持疗法保证足够热量 ６．３．２锂剂对碘过敏者，可改用碳 用一些特殊的治疗药物，例如在用他 摄入及液体补充。患者因发热、大量出 酸锂０．５～１．５ｇ／，ｄ，分３次口服。 巴唑、心得安、地塞米松治疗的同时， 汗及呕吐、腹泻等，往往有较明显失水， ６．４拮抗甲状腺激素的外周作用 加用Ｉｏｐａｎｏｉｃ ａｃｉｄ ５００ｍｇ，每１３ ４次，可 故每日补充液体量应在３０００～６０００ｍｌ。 甲状腺释放的甲状腺激素主要为 迅速缓解症状。此外还有联合使用小 有心衰、肺淤血者可使用洋地黄及利尿 Ｔ ，其在外周组织中在脱碘酶的作用 剂量的左旋肉毒碱（Ｌ－ｃａｍｉｉｆｎｅ）同样 剂，房颤伴快速心率者可使用洋地黄及 下转化为生物活性更强的Ｔ３。抗甲状 收到良好的效果。 钙通道拮抗剂如异搏定等。 腺药物中的Ｐ１＇Ｕ、Ｂ受体阻断剂心得 ６．１．２解热镇静高热患者必须使 安、碘剂及糖皮质激素均可抑制外周 参考文献： 用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必 组织中Ｔ 向Ｔ３的转化，从而降低甲状 ［１］１．ａｒｓｅｎ ＰＲ，Ｄａｖｉｅｓ ＴＦ，ＨａｙＩＤ．Ｔｈｅｔｈｙ－ 要时实施人工冬眠疗法。可使用扑热 腺激素的生物活性。此外，心得安、利 ｍｉｄ ｇｌｎａｄ．Ｉｎ：Ｗｉｌｓｏｎ ＪＤ，Ｆｏｓｔｅｒ ＤＷ， 息痛等退热药。避免使用水杨酸制 血平、胍乙啶等作为肾上腺素能受体 ＫｒｏｎｅｎｂｅｃｇＨＭ，ｅｄｓ．Ｗｉｌｌｉａｍｓｔｅｘｔｂｏｏｋ 剂，因其可竞争性与甲状腺激素结合 的阻断剂，还可以抑制甲状腺激素的 ｏｆ ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ［Ｍ］．９ｔｈ ｅｄ．Ｈ 球蛋白结合，而使游离Ｔ３和游离Ｔ４水 拟交感活性或耗竭组织中的儿茶酚 Ａｓｉａ：ＷＢ Ｓａｕｎｄｅｒｓ，２００１．３８９—５１５． 平升高。此外，大剂量水杨酸制剂还 胺，使心率减慢，震颤减轻。但利血 ［２］张红，李乐之，廖二元．甲状腺功能 可使代谢率加快。烦躁不安者可肌肉 平、胍乙啶等由于不良反应较多，现已 亢进症．见：廖二元，超楚生．内分泌 学（上册）［Ｍ］．北京：人民卫生出版 或静脉注射安定５～ｌＯｍｇ。 少用。 社，２００１．６６４—６９３． ６．１．３积极治疗诱发因素有感染 ６．４．１ Ｂ受体阻断剂可用于无心衰 ［３】Ｍｉｇｎｅｃｏ Ａ，Ｏｊｅｔｔｉ Ｖ，Ｔｅｓｔａ Ａ，ｅｔ ａ１． 者应该使用有效的抗生素。若要选择 的患者以减轻症状，口服心得安４Ｏ～ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃ ｃｒｉｓｉｓ［Ｊ］． 甲状腺切除术治疗的甲亢患者或同时 ８０ｒａｇ每６ｈ １次，也可１～２ ｍｇ静脉注 Ｅｕｒ Ｒｅｖ Ｍｅｄ Ｐｈａｒｒｎａｃｄ Ｓｃｉ，２００５，９ 患有其他疾病拟进行择期手术者，应 射。有心衰迹象者禁用Ｂ受体阻断 （１）：６９—７４． 先用抗甲状腺药物治疗，待甲状腺功 剂，如确有必要则使用短效制剂如拉 ［４］Ｏｐｄａｈ１ Ｈ，Ｅｒｉｔｓｌｎａｄ Ｊ，Ｓｏｖｉｋ Ｅ．Ａｃｕｔｅ 能正常后再行手术。如遇到某些特殊 贝洛尔较安全。 ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｙｒｏｔｏｘｌｃ 情况必须立即手术时，应使用大剂量 ６．４．２糖皮质激素 甲亢患者皮质 ｓｔ０ｒｒｎ——ａ ｄｉｆｉｃｕｌｔ ａｎｄ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｃｏｍｂｉ－ 抗甲状腺药物及Ｂ受体阻断剂，经短 激素的降解和廓清加速，甲亢危象时 ｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ Ｓｃａｎｄ， 期准备后再行手术，并在术中、术后按 对皮质激素的需求增加，因此有皮质 ２００５，４９（５）：７０７—７１１． 危象发作处理。女性甲亢患者如欲妊 功能的相对不足。皮质激素具有退 Ｅ５３ Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｃ，Ｓａｓａｋｉ Ｈ，Ｋｏｓｕｇｅ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｖｅｒｅ ｓｔａｒｖａｔｉｏｎ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ 娠，应在甲亢症状完全控制、抗甲状腺 热、抗休克作用。此外，大剂量皮质激 药物减至最小维持量后再考虑。在妊 素可抑制外周组织中Ｔ 向Ｔ３的转化， ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｔｙｂ－ ｅｒｉｄ ｃｒｉｓｉｓ，ｗｉｔｈ ａｃｃｉｄｅｎｔａｌｌｙ ｉｎｄｕｃｅｄ 娠过程中及分娩时均应密切监测，并 还可抑制甲状腺激素的释放。可每６ ｓｅｖｅｒｅ ｌｉｖｅｒ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉｓｓｅｍｉｎａ－ 采取必要的措施防治甲亢危象 ｌｏｌ。 ８ｈ静脉滴注氢化可的松５Ｏ～ ｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．１ｎｔｅｍ ６．２抑制甲状腺激素的合成 １００ｍｇ，通常２４ｈ ２００～４００ｍｇ。亦可用 Ｍｅｄ，２００５，４４（３）：２３４—２３９． 旦诊断成立，立即使用大剂量 地塞米松２ｍｇ，每６～８ｈ １次。经治 （下转第３８６页） 维普资讯 http://www.cqvip.com
３８６· Ｍｏｄｅｒｎ Ｐｒａｅｔｉｅａｌ Ｍｅｄｉｅｉｎｅ．Ｊｕｎｅ ２００６．Ｖ０１．１８．Ｎｏ．６ ２．３ １，５－ＡＧ对糖尿病诊断的敏感性 表２两组１．５－ＡＧ、ＦＢＧ、ＦＭＮ、ＧＨｂＡ１ｅ检测结果 取１，５－ＡＧ（７１．３ｔｔｍｏｌ／Ｌ）下限，ＧＨ— ｂＡｌｃ（７．２４％）和ＦＭＮ（２．３ｍｍｏｌ／Ｌ）的 上限及ＦＢＧ（６．６６ｍｍｏ１／Ｌ）作为诊断糖 尿病的临界值，对糖尿病诊断的敏感性 分别为８４．７％、６６．３％、６３．３％及 ８２．７％，特异性为９２．６％、９５．４％、 表３ １．５－ＡＧ、ＦＢＧ、ＦＭＮ、ＧＨｂＡ１ｅ分别对２型糖尿病诊断的敏感性及特异性 ９７．２％及９８．２％。见表３。 ２．４ １，５－ＡＧ与ＦＢＧ、ＦＭＮ、ＨｂＡｌｃ的 相关性分析在糖尿病组中，１，５－ＡＧ 分别与ＨｂＡｌｃ、ＦＭＮ、ＦＢＧ呈负相关。 见表４。 ３讨论 １，５－ＡＧ是一个与糖代谢密切相关 的指标，分布在组织和循环血液中，在 血浆中以非结合形式存在，分子量小， 亲水性，可自由通过’肾小球基底膜，但 注：Ｙ为１，５－ＡＧ，Ｘ分别为ＦＢＧ、ＦＭＮ、ＨｂＡ１ｅ。 ９９％的被肾小管重吸收。故正常人尿 中１，５－ＡＧ含量甚少，血中浓度相对稳 （２．３ｍｍｏｌ／Ｌ）及ＦＢＧ（６．６６ｍｍｏｌ／Ｌ）作［１］Ｙａｍａｎｏｕｅｈｉ Ｔ，Ａｋａｎｕｍａ Ｈ，Ａｓａｎｏ Ｔ， 定。高糖状态下滤出的葡萄糖与１，５一 为诊断糖尿病的临界值，对糖尿病诊 ｅｔ ａｌ·Ｒｅｄｕｃｉｔｏｎ ａｎｄ ｌ￣ｃｏｖｅｒｙ ｏｆｐｌａｓｍａ ＡＧ在近曲小管竞争性重吸收，由于尿 断的敏感性分别为８４．７％、６３．３％、 １，５－ａｎｈｙｄｒｉｏ－Ｄ－ｇｌｕｃｉｔｏｌ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ｄｉａｂｅ－ ６６．３％及８２．７％，提示Ｉ，５－ＡＧ能提高 。。ｍｅｌｌｉｍｓ［Ｊ］· ａｂｅｔ ，１９８７，３６ 糖排出过多而影响１，５－ＡＧ的重吸收， ０９一 · 尿中排除量增加，血中浓度降低 。 糖尿病的诊断敏感性，为糖尿病的早（ ）：本实验组的１，５－ＡＧ值明显低于对照 期预测提供了可靠的依据。有文献报 Ｙ “ｏｕ ’Ａｋ Ｙ Ｔ： 。： ’ 组，且与血糖、ＦＭＮ、ＨｂＡ１Ｃ均呈负相 道 ，即使在治疗过程中，１，５－ＡＧ也ｔｏｌ，ＨｂＡ１：． ｄ Ｆｒｕ ｔ。ｓａ ｉ 。 ｄｅ． 关。ＦＭＮ、ＨｂＡ１Ｃ随血糖升高而升高， 比ＨｂＡｌｃ和ＦＭＮ更能确切灵敏地反 ｔｅｃｔｉ。ｎ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｍｓ『Ｊ１Ｄｉａｂｅ． 而１，５－ＡＧ水平随血糖升高而降低。 映较短时间内糖尿病的控制程度，且 ｔ １９９１．４０（７）：５２—５７． 且１，５－ＡＧ仅在血糖高于肾糖阈时，方 １，５－ＡＧ的变化不受治疗方法、性别、患 ［３］孔艺王永明．２型糖尿病１，５一脱水葡 出现血中水平下降 。 病时间和血浆１，５－ＡＧ起始浓度的影 萄糖醇监测的临床意义［Ｊ］．浙江临 近十年来，国外许多糖尿病流行病 响。 床医学，２００３，５（５）：３８１—３８２． 学发现，以ＦＢＧ＞７．８ｍｍｏｌ／Ｌ和２ｈＢＧ 综上，１，５－ＡＧ可反映近期的血糖［４］Ｙａｍａｎｏｕｅｈｉ Ｔ，Ｍｉｎｏｄａ Ｓ，Ｙａｂｕｕｅｈｉ Ｍ， ＞１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ作为糖尿病的诊断标 波动情况和超过肾糖阈的高血糖状 ｅｔ ａ１．Ｐｌａｓｍａ １，５－ａｎｈｙｄｒｏｇｌｕｅｉｔｏｌ ａｓ 准，不是一个灵敏的诊断指标。选择一 况，敏感性较高，能为临床对糖尿病诊 ｎｅｗ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｒｋｅｒ ｏｆ ｇｌｙｅｅｍｉｃ ｃ。ｎｔｒｏｌ 断、筛查及治疗提供重要价值。 ｉｎ ＭＤＤＭｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］·Ｄｉａｂｅｔ。。， ， 个理想的指标代替，一直是糖尿病研究 ３８（４）：７２３—７２９． 的热点之一。本研究分别以１，５－ＡＧ 参考文献： 收稿Ｅｔ期：２００５—１１—１４ （７１．３ｌｘｍｏｌ／Ｌ），ＨｂＡ１Ｃ（７．２４％）和ＦＭＮ （责任编辑：周国祥） （上接第３６８页） ｍｉｄ ｓｔｏｒｍ ａｎｄ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ ［６］Ｔｒａｓｃｉａｔｔｉ Ｓ，Ｐｒｅｔｅ Ｃ，Ｐａｌｕｍｍｅｒｉ Ｅ，ｅｔ ［Ｊ］．Ｓｏｕｔｈ Ｍｅｄ Ｊ，２００４，９７（６）：６０４ Ｎｕｒｓｅ，２００４，２４（２）：７４—７９． ａ１．Ｔｈｙｒｏｉｄ ｓｔｏｒｍ ａｓ ｐｒｅｃｉｐｉｔａｔｉｎｇ ｆａｃｔｏｒ 一６０７． ［１１］Ｐｅｒｒｙ Ｊ，Ｖａｎ Ｓｃｈｉｌ ＰＥ，Ａｂｒａｍｓ Ｐ，ｅｔ ｉｎ ｏｎｓｅｔ ｏｆ ｃｏｍａ ｉｎ ａｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｗｏｍａｎ： ［９］ Ｋｏｋｕｈｏ．ｒ，Ｋｕｊｉ Ｔ，Ｙａｓｕｄａ Ｇ，ｅｔ ａ１． ａ１．Ｐｌｓａｍａｐｈｅｒｅｓｉｓ ８．８ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔ－ ｃａｓｅ ｒｅｐ。ｎ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅ ［Ｊ］· １１１ｙｍｉｄ ｓｔ。ｍ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｍｕｌｔ．ｐ１ｅ ｏｒｇａｎ ｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｙｒｏｔ。ｘｉｃ ｓｔｏｍ ａｆｔｅｒ ｓ１ｅｅｖｅ Ａｇｉｎｇ ｃｌｉ“Ｅ ｐ Ｒｅｓ，２Ｏｏ４，１６（６）： ｆａｉｌｕｒｅ ｒｅｌｉｅｖｄｅ ｑｕｉｃｋｌｙ ｂｙ ｐ１ａｓｍａ ｅｘ． ｐｎｅｕｍ０ｎｅｃｔ０ｍｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈ０ｒａｃ Ｊ：， ｃｈｅｅｔｈ圳．Ｔ．Ｊｕｖｅｎ ｔｈｙｍ． ｎｇｅ ｒａｐｙ［ ］· Ａｐｈｅｒ Ｄｉａｌ， ｒｇＩ２ ， （ ）：他 他４Ｌ ｔ ｏｘｉｅ ｏｓｉｓ ；Ｄｉｓ ｃ ｈｉｌｄ，２ｏｏ４，８９（８）：７４５—７５ｏ．三：＝：、 ｅ ： ｔｔ ： Ａ。ｒｃｈ［。。］ ０Ｗ０４ａｌ，ｔｍａ ＰＡ，Ｂｒｅｗｅ ８（ ４）：３４７－３４９ 收稿日期：。 ｏ。 Ｍ’Ｌｏｂｅ Ｍ， 。 ． ““ ２０ｏ６一ｏ４—１ｏ １ ．Ｉ． １． 辑：翁可为）
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