细菌性肝脓肿76例临床分析

吉林医学２０１０年¨月第３ｌ卷筇３２　Ｊｇ　・５７９３・　细菌性肝脓肿７６例临床分析　唐学军，胥明，龚镭　（江苏省无锡市第二人民医院消化内科，江苏无锡２１４００１）　［摘要］　目的：探讨细菌性肝脓肿的发病因素及治疗方法。方法：回顾分析收治的７６例细菌性肝脓肿患者的临床资料。　结果：４７例合并胆道疾病，５４例合并糖尿病，治疗方法包括单纯使用抗生素１８例，经皮穿刺抽吸４５例，经皮置管引流８例，５例患　者先通过内镜技术解决胆道问题，然后采取经皮穿刺抽吸。结论：目前细菌性肝脓肿发病因素已改变，糖尿病基础上的胆源性感　染占重要地位，隐源性细菌性肝脓肿有上升趋势　台疗方法以抗生素合并经皮穿刺抽吸或置管引流为主。　［关键词】　细菌性肝脓肿；胆源性感染；病因；治疗　细菌性肝脓肿为肝脏继发性感染性疾病，随着糖尿病及　胆道疾病等基础病发症的增多，细菌性肝脓肿发病有增多趋　势，随着影像及介入超声技术的不断发展，细菌性肝脓肿的治　疗发生了根本性改变，经皮穿刺抽吸及经皮置管引流已取代　了传统的外科手术引流。现将我院４年来对细菌性肝脓肿的　诊治经验报告如下。　１资料与方法　１．１　一般资料：本组共７６例．其中男３５例，女４１例，年龄２８　～７７岁，平均（４８　４－２．６）岁，住院最短１０　ｄ，最长２８　ｄ，平均　ｌ６．７　ｄ，致病因素：胆源性４２例，占５５．３％，胃肠道６例，占　７．９％，呼吸道２例，占２．６％，皮肤３例，占３．９％，隐源性　２３例，占３０．３％。合并糖尿病５４例．占７１．１％　１．２　临床情况：临床表现最常见的是发热７Ｏ例，寒战６５　例，右上腹痛５Ｏ例，右上腹压痛及肝区叩击痛４５例，其他　表现有黄疸、纳差、乏力１６例，实验室检查显示肝功能损　害，低蛋白血症４０例，影像学检查Ｂ超或ＣＴ检查显示双侧　脓肿５例，右侧６５例，左侧６例，脓肿直径２—１４　ｃｍ，平　均６．８　ｃｒｔｌ大小。　１．３　细菌培养及药敏：全组患者均行血液或脓液细菌培养及　药敏试验，其中５４例获阳性结果，培养的细菌主要包括大肠　埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，其中肺炎　克雷伯菌最常见２Ｏ例，其次为大肠埃希氏菌１７例　２治疗方法及结果　所有患者均静脉使用抗生素，抗生素的选择以三代头孢、　喹诺酮类及甲硝唑或替硝唑为主，或根据细菌培养及药敏选　择抗生素。抗生素的使用应在血象正常、症状消失３　ｄ后可减　药或停药。其中１８例由于肝脓肿病灶小（直径＜３　ｃｎ１）或极　度衰弱不耐受穿刺及手术或患者拒绝穿刺抽吸脓液而单纯使　用抗生素，４５例肝脓肿病灶直径＞３　ｃｍ者经皮穿刺抽吸，８例　肝脓肿病灶直径＞５　ｃｍ者经皮置管引流，５例患者先通过内　镜技术行胆总管切开取石或鼻胆管引流解决胆道问题，然后　采取经皮穿刺抽吸，所有患者治疗后随访６个月一２年，无一　例复发。几种治疗方法在退热时间、住院时间上的比较，见　表ｌ。　表１几种治疗方法比较（　±ｓ）　３讨论　３．１　病因因素及诊断方面：肝脏接受肝动脉及门静脉双重血　液供应，且与胃肠道相通，故感染机会较多，机体抵抗力弱时，　病原菌通过各种途径入肝脏引起细菌性肝脓肿，目前胆道疾　病仍为细菌性肝脓肿的主要致病因素，本组（５５．３％）与国内　资料报道相符…，而糖尿病已成为形成细菌性肝脓肿独立、重　要的基础疾患，可能与高血糖状态下，体液、细胞免疫功能下　降，吞噬细胞趋化及吞噬作用、杀菌功能受损有关　Ｊ，隐源　性细菌性肝脓肿有上升趋势，本组２３例（３０．３％），较国内资　料报道为多…，主要原因为抗生素的使用、营养状况的改善。　笔者对于临床上有不明原因的发热，特别是寒战、高热，应注　意检查肝脏，本组患者均先通过超声检查发现，ＣＴ扫描能够　使诊断符合率提高至９０％以上，这些年来，不典型的临床表现　者逐渐增多，容易造成误诊，经皮穿刺抽液不仅有利于治疗，　而且有利于明确诊断。　３．２　治疗方面：在过去，细菌性肝脓肿以保守治疗或开放性　外科手术引流为主，保守治疗主要是抗感染、支持及基础病治　疗，近十多年来，细菌性肝脓肿的治疗方法已发生根本性改　变，过去的内科保守治疗仅适用于脓肿小不宜穿刺、脓肿尚未　液化或液化不完全、极度衰弱不耐受穿刺及手术、拒绝穿刺抽　吸的患者，而现在超声或ＣＴ引导下穿刺抽吸和（或）置管引　流已成为细菌性肝脓肿的治疗首选，该疗法损伤小、痛苦少、　操作方便，可多次穿刺且可置管引流，现已广泛应用于细菌性　肝脓肿的治疗，尤其是脓肿直径较大、完全或不完全液化患者　及合并糖尿病血糖不易控制者。在超声或ＣＴ引导下选择能　避开周围脏器及大血管且脓腔距皮肤最近的部位进行穿刺，　尽量抽尽脓液，对多房脓肿、脓腔间相互交通者，仅引流最大　脓肿。本组４５例脓肿直径＞３　ｃｍ患者首先采取穿刺抽吸的　方法，８例脓肿直径＞５　ｃｍ患者采取置管引流的方法，均成功　治愈，无一例并发症发生，而且较单纯使用抗生素患者相比，　・５７９４・　吉林医学２０１０年１１月第３ｌ卷第３２期　不仅减少发热等临床症状的时问，而且可以减少住院时间　ｊ。　对于胆源性肝脓肿，过去多主张外科手术，然而紧急的外科手　术引流常难以查清和处理肝内胆管病变，只能行简单的脓肿　［１］严律南．肝脏外科［ＭＩ．北京：人民卫生出版社，２００２：　７１Ｏ一７１６．　［２］　Ｙａｎｇ　ＣＣ，ｃｈｅｎ　ＣＹ，Ｌｉｎ　ＸＺ，ｃｔ　ａ１．Ｐｙｏｇｅｎｉｃ　ｌｉｖｅｒ　以及胆道引流，常需二次手术，增加患者的痛苦，本组５例患　者，先通过内镜技术行胆总管切开取石或鼻胆管引流解决胆　道问题，然后采取经皮穿刺抽吸．均成功治愈，无并发症发生　ａｂｓｃｅｓｓ．Ｔａｉｗａｎ．Ｅｍｐｈａｓｉｓ　ｏｎ　ｇａｓ—ｆｏｒｍｉｎｇ　ｔｖｅｒ　ａｂｓｃｅｓｓ　ｉｎ　ｄｉａ—　ｂｅｔｉｃｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒａｌ，１９９３，８８（１１）：１９１１．　［３］　Ｃｈｅｎｇ　ＤＬ，Ｌｉｎ　ＹＣ，Ｙｅｎ　ＭＹ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｐｔｉｅｍｅｔａｓｔａｔｉｅ　ｌｅｓｉｏｒ￣ｓ　ｏｆ　ｐｈｏｇｅｎｉｃ　ｌｉｖｅｒ　ａｂｓｃｅｓｓ．Ｔｈｅｉｒ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｎ・　综上所述，胆道疾病仍为细菌性肝脓肿的主要致病因素，　而糖尿病已成为形成细菌性肝脓肿独立、重要的基础疾患。　ｍｅｎｉｎｅ　ｂａｃｔｅｒｅｍｉａ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，　笔者认为，在超声或ＣＴ引导下穿刺抽吸及经皮置管引流治疗　１９９１，１５１（８）：１５５７．　细菌性肝脓肿，不仅方便，而且安全可靠，不仅减少发热等临　［４］　陈焕伟，崔伟珍，王军华，等．超声引导经皮肝穿刺引流　床症状的时问，而且可以减少住院时间，值得临床推广。　在细菌性肝脓肿诊断和治疗中．的应用［Ｊ］．岭南现代临床外　科，２００４，４（１）：１２．　４参考文献　［收稿日期：２００９—０９—２５编校：李晓飞］　彩色多普勒超声诊断ＩＩＪＩ，Ｄ脏肿瘤　郭志强　（吉林省大安市第二人民医院超声科，吉林大安１３１３０２）　［摘要］　目的：回顾性分析彩色多普勒超声心动图诊断胎儿心脏肿瘤的临床意义。方法：对４６８例胎儿进行常规超声心　动图检查，四腔心切面，三血管切面，主动脉弓切面，动脉导管弓切面，左右室流出道切面及上下腔静脉长轴切面，多角度仔细观察　心包腔和心室腔内有无占位性病变，并评价其血流动力学改变。结果：发现２例胎儿心脏肿瘤位于室壁的不同部位，直径约６～　２０　ｍｒｌｌ，呈实性结节状增强回声团，团块形态较规则，边界清晰，内部回声均匀，２例肿瘤分别附着于室问隔和左心室壁上，基底部　宽，无蒂，肿瘤形态不随心脏收缩舒张发生改变。胎儿心脏肿瘤未见影响房室瓣开闭，未造成心室流入道或流出道血流受阻。Ｉ　例在出生后经超声心动图复查证实。ｌ例中期妊娠引产，引产后病理诊断为胎儿横纹肌瘤。结论：超声心动图检查胎儿心脏肿瘤　是可行的，具有安全、无创、准确等优点，多数胎儿心脏肿瘤常规切面ＩＩＩＩ够发现，多角度、多切面联合探查能提高诊断率，减少漏　诊的发生，彩色多普勒超声检查胎儿心脏肿瘤具有较高的临床应用价值。　［关键词］彩色多普勒超声；胎儿；心脏肿瘤　自彩色多普勒超声心动图技术运用到胎儿心脏检查以　例１：孕妇２５岁，妊娠３６周，孕１产０，既往身体健康，家　来，对胎儿心脏肿瘤的产前诊断取得了突破性的进展。彩色　族中无遗传病史，非近亲结婚，怀孕期间是否曾服用药物不　多普勒超声二维图　可以清晰的显示胎儿心脏肿瘤的大小、　详。８周及２５周曾做过Ｂ超检查，未见明显异常。彩超检查：　部位及所引起的血流动力学改变。我院通过对４６８例胎儿行　胎头双顶径９０．１　ｍｍ，头围３２０．３　ｍｍ，腹围２９４．１　ｍｍ，股骨长　常规超声心动图检查，诊断心脏肿瘤２洌并回顾性分析结果，　６８．６　ｍｍ，胎儿颅骨光环完整，颅内组织结构对称，脑中线居　探讨彩色多普勒超声心动图对胎儿心脏肿瘤的诊断价值。　中，各脑室未见明显扩张，胎儿脊柱呈双条强回声光带平行排　列，整齐连续，各生理弯曲弧度正常，胎心位于脐左下方，胎心　１资料与方法　大小尚属正常范围，胎心四腔结构可见，胎心率１５８￣／ｍｌｎ，　１．１　一般资料：２００８年２月～２０ｌ０年２月在我科进行常规　于胎心左室腔内可见一卵圆形强回声光团，该光团附着于左　产前超声检查的中、晚孕妇女４６８例，年龄２１～４０岁，孕期１８　室壁近心尖处，大小约１９．２　ｍｍ×１７．６　ｍｍ×１１．４　ｍｍ，边缘清　～３８周，行胎儿心脏常规超声心动图检查。　楚整齐，表面光滑，内部回声均匀，随胎心搏动摆动不明显，运　动幅度较小，不进入二尖瓣及主动脉瓣口（图１），周围可见彩　１．２　方法：应用德国西门子公司ＳＯＮＯＬＩＮＥ　Ｐｒｅｍｉｅｒ彩色多　色血流信号。胎儿腹壁连续，脐部未见异常膨出，胎盘附着在　普勒超声诊断仪，探头频率２．５～８　ＭＩｔｚ，二维超声心动图以　子宫前壁，胎盘厚度约为３２．６　ｍｍ，功能Ⅱ～Ⅲ级，羊水无回　四腔心切面为主，同时配合三血管切面，主动脉弓切面，动脉　声暗区最大深度约５８．２　ｍｉｌｌ，胎儿颈部未见脐带压迹。超声　导管弓切面，左右室流出道切面及上下腔静脉长轴切面等反　诊断：①宫内晚孕，单活胎，头位，相当于孕３６周；②胎儿左心　复探查肿物形态、数量、位置与周围组织关系，并结合彩色多　室内实性占位性病变，良性倾向，考虑横纹肌瘤可能性大。产　普勒对心脏结构，血流动力学改变进行综合评价　妇于妊娠３９周顺娩出一男婴，体重３　５００　ｇ，外观正常，出生后　一般状况良好，患儿出生后１周复查超声心动图结果同宫内　２结果　诊断，高度怀疑为心脏横纹肌瘤（图２），因其血流动力学稳