电视胸腔镜下手术治疗脓胸合并心肺功能不全患者的临床分析

蚌埠医学院学报２０１２年５月第３７卷第５期　［文章编号］１０００－２２００（２０１２）０５－０５５９－０２　・５５９　临床医学・　电视胸腔镜下手术治疗脓胸　合并心肺功能不全患者的临床分析　陆献成，李晓斌　［摘要］目的：观察电视胸腔镜（ＶＡＴＳ）下手术治疗脓胸合并心肺功能不全患者的效果。方法：对２２例脓胸患者采用ＶＡＴＳ下　手术治疗，术中充分清除脓液及坏死物质，充分冲洗并促肺膨胀，放置引流。结果：２２例患者均治愈出院，手术时间３５—６３　ｍｉｎ，　术后住院８～１８　ｄ，随访无复发病例。结论：ＶＡＴＳ下脓胸清除术是治疗脓胸合并心肺功能不全患者的有效手段，尽早手术为宜。　［关键词］脓胸；电视胸腔镜手术；心肺功能不全　［中国图书资料分类法分类号］Ｒ　５６１．６　［文献标识码］Ａ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ、ｖｉｔｈ　ｃａｒｄｉａｃ　ｏｒ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｉｎｓｕｆｉｃｉｆｅｎｃｙ　ＬＵ　Ｘｉａｎ—ｃｈｅｎ，ＬＩ　Ｘｉａｏ—ｂｉｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｇｏｎｇｌｉ—Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇ　ｈａｉ　２００１３５，Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ（ＶＡＴＳ）ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｄｉａｃ　ｏｒ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＶＡＴＳ　Ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　２２　ｃａｓｅｓ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｐｕｓ　ｌｉｑｕｉｄ，ｃｌｏｔ，ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｎｅｃｒｏｔｉｃ　ｔｉｓｓｕｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｌｅａｒｅｄ，ａｎｄ　ｅｎｃａｐｓｕｌａｔｅｄ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｃａｖｉｔｙ　ｗａｓ　ｓｔｒｉｐｐｅｄ　ｔｏ　ｍａｋｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｅｄ　ｌｕｎｇ　ｆｕｌｌｙ　ｅｘｐａｎｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　２２　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ　ｗｅｌｌ　ｗｉｔｈ　ｎｏ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　３５—６３　ｍｉｎ　ｕｔｅｓ，ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　８—１　８　ｄａｙｓ．Ｎｏ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｈａｐｐｅｎｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：ＶＡＴＳ　ｈａｓ　ｐｒｏｖｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｈｉｇｈｌｙ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ａｎｄ　ｉｓ　ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ａｒｅ　ｗｅａｋｌｙ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｏｒ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｋｅｙ　ｔｏ　ＳＵＣＣＥＳＳ　ｉｓ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｅａｒｌｙ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｅｍｐｙｅｍａ；ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ；ｃａｒｄｉａｃ　ｏｒ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　脓胸是化脓菌引起的胸腔感染，发病原因多见　于肺部感染、胸部外伤、胸内手术、脓血症等，而合并　心功能Ⅲ级１０例；心脏彩超提示：左心室ＥＦ≤　５０％，６例左心室舒张内径＞５５　ｍｍ，１４例患者均有　心肺功能不全的患者则会进一步加重心肺负担，使　得病情进一步恶化。电视胸腔镜（ｖｉｄｅｏ・ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｅ，ＶＡＴＳ）在胸心外科各个领域的应用日　趋成熟，具有创伤小、治疗彻底、并发症少、术后恢复　快等优点　Ｊ。２００４年２月至２０１０年７月，我院在　ＶＡＴＳ下治疗２２例脓胸合并心肺功能不全的患者，　效果满意，现作报道。　１资料与方法　１．１一般资料本组２２例，男１９例，女３例；年龄　５５—７６岁。其中右侧１５例，左侧７例；射血分数　（ＥＦ）＜５０％１０例。合并高血压病１３例，冠心病６　例。合并慢性支气管炎、肺气肿ｌ４例，其中轻度阻　塞性通气功能障碍８例，中度阻塞性通气功能障碍　６例。慢性心功能不全１４例，根据美国纽约心脏病　协会制定的心功能分级标准，其中心功能Ⅱ级４例，　［收稿１３期］２０１１－０８－１８　［作者单位］上海市浦东新区公利医院胸外科，２００１３５　［作者简介］陆献成（１９６７一），男，硕士，主治医师．　不同程度的心律失常（窦性心动过速、房性期前收　缩、室性期前收缩、传导阻滞）。全组均有不同程度　的限制性通气功能障碍，术前均有发热、胸痛、ＷＢＣ　增高等表现。术前及术中抽取脓液行细菌学检查，　阳性１７例，其中金黄色葡萄球５例（其中耐药金黄　色葡萄球菌２例），肺炎球菌６例，大肠埃希菌３例，　铜绿假单胞菌２例，结核杆菌１例。术前根据心肺　功能情况不同分别予以吸氧、控制血压、平喘、利尿　等改善心肺功能的措施，同时应用抗生素控制感染。　１．２方法采用双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧　卧位，常规取腋中线第６或７肋间，为防止损伤粘连　的肺组织，可先用手指进胸探查、分离，套管不宜插　入太深。若为包裹性脓胸，术前行胸部Ｂ超，体表　划线定位，在脓腔最低位作第一切口用于插入胸腔　镜。在胸腔镜引导下根据脓腔位置来确定第二、三切　口。切口不可选得太低，以防损伤膈肌及膈下组织。　１．３手术操作置人胸腔镜后，先用吸引器吸尽脓　液，观察脓腔分隔情况。卵圆钳协助清除脓腔分隔　及稠厚纤维素和脓苔坏死组织，分离胸腔内粘连带，　粘连带较粗时可用电凝钩灼断，出血处电灼处理，暴　５６０　Ｊ　Ｂｅｎｇｂｕ　Ｍｅｄ　Ｃｏｌｌ，Ｍａｙ　２０１２，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．５　露整个胸腔。用卵圆钳夹纱球、钝头吸引器剥除脏　层及壁层胸膜表面的松脆纤维板，对于隔面的纤维　板应尽可能完全剥离，如果胸腔脓腔上方有致密粘　连，粘连可不予分离，小块不易剥离的脏层纤维板可　残留肺表，壁层纤维板较厚者仅处理其表面附着脓　苔及坏死组织，不予剥离。术毕用大量生理盐水、　０．１％聚维酮碘及碳酸氢钠反复冲洗，吸痰膨肺观察　有无漏气，漏气多的肺组织用１＃丝线缝合。放置　上、下胸腔引流管，关胸。将吸出的脓液做细菌培　脓胸病理发展进程受致病菌种、患者个体差异　等很多因素影响，各期之间没有明显的界限，且随着　胸腔镜技术的发展，脓胸的各期均可尝试用ＶＡＴＳ　治疗。Ｉｌａｎ等　总结ｉ　１９例高危患者合并脓胸的治　疗经验，认为在选择治疗措施之前不容易确定脓肿　的分期，特别是Ｉ期和Ⅱ期脓胸之间，对患有脓胸合　并多种疾病的患者可以早期即实施ＶＡＴＳ下手术，　消除脓腔，促进肺复张。Ｓｈａｈｉｎ等　对３２例Ⅲ期脓　胸患者行ＶＡＴＳ手术治疗，其中只有６例转为开胸　养，刮除的脓苔和坏死组织送病理检查。　１．４术后处理术后根据细菌培养和药物敏感试　验结果合理选用抗生素。早期加强营养支持治疗，　依据病情输注血浆、白蛋白或球蛋白、氨基酸、脂肪　乳。保持胸管引流通畅，术后第１天开始，自上胸管　用甲硝唑持续冲洗，每天３　０００　ｍｌ，直至引流液中无　明显浑浊，每天胸管引流量＜５０　ｍｌ时，摄胸部ｘ片　或ＣＴ检查，证实无积气及积液拔除胸管。体温正　常３　ｄ后停用抗生素。　２结果　本组２２例胸腔镜下完成手术，２例Ⅲ期脓胸因　纤维板较厚，胸腔镜下难以完成纤维板剥离而辅助　５　ａｍ左右的小切口以辅助操作，切口未使用胸廓撑　开器。９例患者因呼吸功能障碍术后无法脱机，予　以呼吸机支持通气３—７　ｄ，其中３例患者因心功能　不全、静脉补液量受限而采用肠内营养支持方法。　手术时间３０～６３　ｍｉｎ，术中出血５０～２００　ｍｌ；脓液量　２００～１　５００　ｍｌ；引流管留置时间５～９　ｄ；术后住院时　间８～１８　ｄ。切口均一期愈合。术后随访３～８个　月，无复发病例。　３讨论　心肺功能不全患者在遭受肺部感染、胸部外伤、　胸内手术等情况下容易导致脓胸形成，处理不当会　导致机体酸碱平衡及水电解质紊乱、多器官功能不　全，甚至衰竭死亡＿２　Ｊ。以往对Ｉ期和部分Ⅱ期脓胸　大多采取胸腔引流、抗感染、营养支持等保守治疗措　施，但往往会错过脓胸治疗的最佳时机，待形成纤维　板或包裹性脓胸再行手术，手术创伤大，并发症多，　恢复时间长　ｊ。在ＶＡＴＳ引导下可以精确地探查整　个胸腔并做胸膜剥离，其中纤维素期脓胸为公认的　ＶＡＴＳ治疗的最佳适应证＿４　；但是对于机化期脓胸　由于术中除了需要进行脓胸清创外，还需要剥离纤　维板，手术难度较大，所以能否进行ＶＡＴＳ手术存在　着比较大的争论；对渗出期脓胸是否首选行ＶＡＴＳ　手术还是胸腔引流仍无定论。　手术，与常规开胸手术相比，ＶＡＴＳ术后并发症少、　住院时间短。　本组２２例脓胸患者均采用ＶＡＴＳ手术方法，其　中３例为Ｉ期脓胸，ｌ５例为Ⅱ期脓胸，４例为Ⅲ期脓　胸。３例Ｉ期脓胸手术时间较短，为３０—３６　ｍｉｎ，操　作简单，创伤小，术中只需做简单的吸引、清洗即可，　恢复较快，而且临床上对Ｉ期和Ⅱ期脓胸分界不明　显，所以我们认为对合并心肺功能不全的Ｉ期脓胸　也应积极予以手术治疗，阻止病情的恶性循环，以免　造成心肺功能进一步损害而失去手术时机。４例Ⅲ　期脓胸中２例纤维板较薄，用卵圆钳可直接剥离纤　维板，肺脏层胸膜损伤轻，出血较少；而另２例纤维　板较厚，腔镜下难以清除而加用小切口，对于限制肺　膨胀的脏层纤维板予以适当剥离至肺膨胀满意，壁　层纤维板较厚的部位仅清除表面的脓苔及坏死组　织，术后予以呼吸机支持通气。至此我们认为对术　前影像学检查显示纤维板较薄，时间在４周内的Ⅲ　期脓胸可以选用ＶＡＴＳ手术。尽管ＶＡＴＳ不能完全　替代开胸手术，但在荧屏下手术野清晰、直观，作为　开胸手术前的探查，仍有一定的意义。　［　参　考　文　献　］　Ｃａｒｄｉｌｌｏ　Ｇ，Ｃａｒｌｅｏ　Ｆ，Ｃａｒｂｏｎｅ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｐｏｓｔｐｎｅｕｍｏｎｉｃ　ｐｌｅｕｒ￣ｌ　ｅｍｐｙｅｍａ：ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｍｅｒｉｔｓ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ　ｖｅｒ￥Ｈｓ　ｏｐｅｎ　ｄｅｃｏｒｔｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００９，３６（５）：９１４—９１８．　Ｓｏｌａｉｎｉ　Ｌ，Ｐｒｕｓｃｉａｎｏ　Ｆ，Ｂａｇｉｏｎｉ　Ｐ．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｍｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｍｐｙｅｍａ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｅｓｃ，２００７，２１　（２）：２８０—２８４．　Ｋｅｅｌｉｎｇ　ＡＮ，Ｌｅｏｎｇ　Ｓ，Ｌｏｇａｎ　ＰＭ，ｅｔ　ａ１．Ｅｍｐｙｅｍａ　ａｎｄ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ：ｏｕｔ・　ｃｏｍｅ　ｏｆ　ｉｍａｇｅ－ｇｕｉｄｅｄ　ｓｍａｌｌ　ｂｏｒｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｄｒａｉｎａｇｅ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ　Ｒａｄｉｏｌ，２００８，３１（１）：１３５—１４１．　Ｗｕｍｉｇ　ＰＮ，Ｗｉｔｔｍｅｒ　Ｖ，Ｐｒｉｄｕｎ　ＮＳ，ｅｔ　ａ１．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｅｍｐｙｅｍａ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｒｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００６，８１（１）：　３０９—３１３．　Ｉｌａｎ　Ｂａｒ，Ｄａｖｉｄ　Ｓｔａｖ，Ｇｅｒｓｈｏｎ　Ｆｉｎｋ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｉｎ　ｈｉｇｈ—ｉｒｓｋ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｓｉａｎ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｔｈｏｒａｅ　Ａｎｎ，２０１０，１８（４）：３３７—３４３．　Ｓｈａｈｉｎ　Ｙ，Ｄｕ　Ｊ，Ｄｅｑｑｓ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕ　ｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｌｅｕｒａｌ　ｃａｖｉｔｙｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　８１　ｐ￣ｉｅｍｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒａｃｔ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｏ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２０１０，１０（４）：５６５—５７６．　（本文编辑刘璐）