二甲达标评审自查自评表(特殊护理单元--手术室)

二甲达标评审自查自评表（特殊护理单元--手术室）

评审项目 5．5．1．1． 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 5．5．1．2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 评审要点 【Ｃ】1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并护理部、院感部门对改进成效有评价。 【Ｃ】 1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2．有手术室各级各类人员的相关培训。 3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。 4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。 2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。 3．有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 查现场 评审方法 评审结果 备注 查督察记录 查改进情况 1．查手术室管理制度、工作制度、岗位 职责和操作常规资料。 2．查手术室岗前培训及专科培训资料。 3．查人员配置。 4．查重点专科的培训资料及人员资质的认证资料。 5．查手术室护士手术室工作工龄、护士长职称复印件及工作年限。 6．抽查2位新护士对手术室工作制度和岗位职责掌握情况。 7．查专科培训计划和方案。 1．查手术室护士工作履历 2．提供新护士培训和考核资料，手术室培训体现能及对应 3．对新护士的培训有追踪评价记录。 4.查护士长资历和职称复印件 1

【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。 2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 评审项目 5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 评审要点 1．查护士长资历和职称复印件 2．查卫生厅发文 3．查培训改进的相关资料，学员满意度 评审方法 评审结果 备注 【Ｃ】 查相关制度与现场执行情况 1．有手术患者交接制度并执行。 2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6．有手术物品清点制度，有实施记录。 7．有突发事件的应急预案、有演练记录。 8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查培训和演练记录。 1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2．有制度保证措施的落实。 2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3．有督导记录与分析 3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。 随机抽查10份择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。科室有督察记录。 2

5．5．1．4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【Ｃ】 查资料和现场 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9．对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 2．护理人员手卫生规范落实到位，执行率≥90%。 3．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4．定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2．手卫生的执行率达到100%。 查资料 有对督察结果的改进 现场抽查10位工作人员手卫生执行符合标准

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