老年房颤患者抗栓治疗的分析

■艟园　老年房颤患者抗栓治疗的分析　黄云翠　田春荣　张国荣　（晋城市第二人民医院，山西晋城０４８０００）　【摘要】目的　比较华法令与阿司匹林对老年房颤患者脑栓塞的预防作用和疗效。方法　将９１例老　年房颤患者分为阿司匹林抗栓组及华法令抗栓组，同时对华法令抗栓组检测ＩＮＲ，根据ＩＮＲ调整华法令的　剂量。结果　随访３年阿司匹林抗栓组及华法令抗栓组脑栓塞的发病率为１２．５％，２．０％，阿司匹林抗栓组脑　栓塞的发病率明显高于华法令抗栓组，差异有显著性（Ｐ＜Ｏ．０５）；出血发病率：阿司匹林抗栓组及华法令抗栓　组的发病率为２．５％，５．９％，差异无显著性（Ｐ＞Ｏ．０５）。结论２．０～３．０是安全有效的。　对老年房颤患者使用华法令，严格检测ＩＮＲ在　【关键词】心房纤颤　阿司匹林华法令ＩＮＲ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｈｏｔｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ　Ｈｕａｎｇ　Ｙｕｎｃｕｉ，Ｔｉａｎ　Ｃｈｕｎｒｏｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｇｕｏｒｏｎｇ．Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＪｉｎｃｈｅｎｇ　Ｃｉｔｙ，Ｊｕｎｃｈｅｎｇ，Ｓｈａｎｘｉ　８Ｏ０Ｄ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｈｅ　ｐｕｒｐｏｓｅ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎｄ　ａｓｐｉｉｒｎ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｔｒｉａｌ　ｉｆｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　９　１　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａ—　ｔｉａｒｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ａｓｐｉｉｎ　ａｎｔｉｒｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ，ｗｈｉｌｅ　ｗａｒ—　ｆａｒｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｔｅｓｔｉｎｇ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ＩＮＲ，ａｎｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ＩＮＲ　ａｄｊｕｓｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｏｓｅ　ｏｆ　ｗａｒｆａｉｒｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　３－ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｆｏｒ　ａｓｐｉｉｎ　ａｎｔｒｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｅ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　１　２．５％　ａｎｄ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎ—　ｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　２．０％．Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｉｎ　ａｓｐｉｒｉｎ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔ，Ｐ＜０．０５．Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｓｐｉｒｉｎ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　２．５％，ｗｈｉｌｅ　ｗｈｉｃｈ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　５．９％，ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆ－　ｉｅａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　Ｊｐ＞０．０５．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｕｓｉｎｇ　ｗａｒｆａｒｉｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　２．０　ｔｏ　３．０　ｗｉｔｈ　ｓｔｒｉｃｔ　ｔｅｓｔｉｎｇ　ｏｆ　ＩＮＲ　ｉｎ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｈ　ａｔｔｉａｒｌ　ｉｂｒｆｉｌｌａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｊ　Ａｔｉｒａｌ　ｉｆｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ　Ａｓｐｉｉｒｎ　Ｗａｒｆａｒｉｎ　ＩＮＲ　心房纤颤是临床上最常见的心律失常，也是老年人最常见　的心律失常之一，发病率随年龄的增长有显著的增高趋势，其　中缺血性脑卒中是房颤引起的主要栓塞性事件，尤其是脑栓塞　（４８．３％），其中２６例合并有原发性高血压；扩张型心肌病３例　（３．３％）；肺源性心脏病２例（２．２％）；风湿性心脏病９例（９．９％）；　甲亢性心脏病２例（２．２％）；特发性房颤５例（５．５％）。　１．２方法将９１例房颤患者随机分为阿司匹林抗栓组　及华法令抗栓组，２组患者在年龄、性别、病情等方面差异无　统计学意义。阿司匹林抗栓组患者口服阿司匹林１００　ｍｇ，每日　是房颤致残和致死的主要原因，国际上多个临床试验已经证实　抗栓治疗可明显减少脑卒中的发生率和致死率…。故对老年房　颤患者加强抗凝治疗，对减少血栓栓塞事件的发生，改善老年　房颤患者的预后有非常重要的意义［２１。　１资料与方法　１次，在用药前检测血常规、部分活化凝血酶原时间（ＡＰ１Ｔｒ）及　ＩＮＲ，以后无特殊情况不再常规检测；华法令抗栓组用药前先测　定ＩＮＲ作为基础值，予华法令２．５　ｍｇ，每日１次，３　ｄ－５　ｄ复查　ＩＮＲ，根据ＩＮＲ调整华法令的剂量，稳定后无特殊情况１个月～　１．１研究对象收集我院２００４年７月一２０ｏ６年７月住　院的老年房颤患者９１例，年龄６０岁～８１岁，平均年龄　（６８．５８±４．３２）岁，男７９例（８６．８％），年龄６８岁～８５岁，平均年　３个月复查ＩＮＲ，使其维持在２．０～３．０之间。伴出血情况，消化性　溃疡，肝肾功能不全，高血压控制不满意『＞１６０／９０　ｍｍ　Ｈｇ　（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ）］，糖尿病伴出血性视网膜病，有出血性脑　卒中病史，肿瘤患者不纳入。所有病例观察脑卒中的发生情况、　服药后出血事件的发生情况。　１‘３统计学方法采用　检验，Ｐ＜０．０５为差异有显著性。　龄（６７．０８±５．１２）岁；女１２例（１３．２％），年龄６０岁～８１岁，平均　年龄（６９．４±６．５２）岁。经病史、体检心电图确诊为心房纤颤，　９１例房颤患者中，原发性高血压５２例（５７．１％）；冠心病４４例　作者简介：黄云翠，女，４７岁，本科学历，毕业于长治医学院，副主　任医师。Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｙｃ６６６２００７＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ　基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷２月中旬刊　■晗园　２结果　期不一致，使窦性心律不易保持而发生心房纤颤。房颤时心房　９１例房颤患者中有６例并发了脑栓　壁肌肉收缩无力，加上老年人血黏度增高，动脉硬化易于左心　２．１　脑栓塞发病率塞，阿司匹林抗栓组５例，非瓣膜病房颤３例（冠心病合并有原　发性高血压２例，原发性高血压１例），瓣膜病房颤２例；华法令　抗栓组有１例为８０岁男性原发性高血压患者，ＩＮＲ＜Ｉ．３５．本组经　统计学检验，随访３年阿司匹林抗栓组及华法令抗栓组脑栓塞　房心耳部形成附壁血栓，血栓脱落后常引起缺血性脑卒中。房　颤时许多凝血和血小板激活标志物水平升高，应用抗凝药后这　些标志物恢复正常【】ｊ，大量研究证明抗凝治疗主要针对的是凝　血系统而不是血小板系统。故应选择华法令作为房颤抗凝治疗　的首选药物Ｉ　５ｌ。近年来多项预防房颤患者血栓栓塞的临床试验　的发病率为１２．５％，２．０％，阿司匹林抗栓组脑栓塞的发病率明　显高于华法令抗栓组，差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。见表１．　２－２出血发病率９１例房颤患者中４例并发了出血，阿　司匹林抗栓组，牙龈出血１例；华法令抗栓组皮下出血２例，尿　结果显示华法令抗凝治疗使脑卒中的发生率下降２／３ｔ２￣．美国心　脏病学会（ＡＣＣ）房颤指南推荐，对房颤发生血栓栓塞高危者应　给予华法令抗凝治疗，低危的患者可予阿司匹林治疗　。本文研　究阿司匹林抗栓组脑栓塞的发病率明显高于华法令抗栓组，差　异有显著性（氏０．０５）；２组出血发病率比较差异无显著性，结果　ｍ血１例，均为高龄（＞７５岁），测ＩＮＲ＞３．０．本组经统计学检验，　阿司匹林抗栓组及华法令抗栓组的出血发病率为２．５％，５．９％，　差异无显著性（户＞０．０５），见表２．　表１　阿司匹林抗栓组和华法令抗栓组脑栓塞发病率的比较　显示华法令降低房颤引起的脑栓塞明显优于阿司匹林，经抗凝　治疗的患者出血现象没有增加，故对老年房颤患者，在严密监　测ＩＮＲ（２．０～３．０）的情况下应用华法令是安全有效的。一定要严　格掌握适应证，应避免ＩＮＲ＞３．０，最大限度地减少出血并发症，　有效地减少脑卒中的发生。　参考文献　【１］张鹤萍，胡大一　｝心瓣膜疾病性心房颤动与血栓栓塞Ｕ］．中华心血　＝４．０４，Ｐ＜０．Ｏ５　管病杂志，２００５，３３（１０）：９６６－９６７．　表２　阿司匹林抗栓组和华法令抗栓组出血发病率的比较　［２］心房颤动抗栓研究协作组．华法令对非瓣膜病心房颤动抗栓的安　全性和有效性的研究ｆ　Ｊ１．巾华内科杂志，２００６，４５（１０）：８００—８０３．　［３１周自强，胡大一，陈捷，等．中国心房颤动现状的流行病学研究【Ｊ］．中　华内科杂志，２００４，４３（７）：４９１—４９４．　１４１胡大一，张鹤萍，孙艺红，等．华法令与阿司匹林对预防非心瓣膜性　心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究ｌＪ１．中华心血管病杂志，　２００６．３４（４）：２９５—２９８．　＝Ｏ．６１，Ｐ＞０．０５．　ｆ５］马长生，周玉杰，马煜，等．北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性　脑卒中发生率及影响因素的随访研究ＩＪ１＿中华心血管病杂志，　２００２　３０（３）：１６５—１６７．　３讨论　我国房颤的总患病率为０．７７％　，住院房颤患者的脑卒中　患病率为２４．８％，且有明显随年龄增加的趋势１２１，国外有研究报　道，房颤的总发病率为Ｏ．８９％，大于６Ｏ岁的发病率为５．９％，　［６］ＡＣＣ／ＡＨＡ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＳＣ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ［Ｊ１．Ｅｕｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００１，２２　有１６％～２１．５％的缺血性脑卒中是房颤所致　。房颤是老年人最　常见的心律失常，老年人的窦房结退行性变、心肌纤维化、心肌　内淀粉样变、心肌弥散性缺氧及心房肌退行性变致心房肌不应　（２０）：１８—２２．　（收稿日期：２００９—０９—２７）　（上接卷首页）从而建立一种相互信任、尊重、配合的新型医患　关系。　高医疗质量的目的。　参考文献　医患沟通是医惠双方自身利益的需求，是规范医疗行为、　提高医疗服务质量的重要部分。医务人员通过医患沟通实践，　可以学会更多做人的道理，提高与人交往的技巧和综合素质，　减少或避免包括社会矛盾交汇在医疗活动过程中形成的医患　矛盾，使自己不仅成为一名良医，还将成为一个成功的社会人　［１】王吉善．对医患关系问题的探讨【Ｊ】．中华医院管理杂志，２００１，１７　（１）：４５—４６．　［２］宋华，宋兰堂，黄涛．对医患关系现状的多维思考［ＪＪ．中华医院管理　杂志，２００３，１９（９）：５１７—５１９．　【３】马红，田淑琴，高居中．加强医患沟通是减少医患纠纷的重要途　士。总之，我们要从意识、知识结构、规章制度、医疗质量管理等　多方面构建成功的医患沟通体系，提高医务人员的沟通能力，　从而实现医患之间的有效沟通，达到进一步改善医惠关系以提　１ＯＯ　径…．中华医院管理杂志，２００３，１９（１　１）：６８６—６８７．　Ｅ—－ｍａｉｌ：ｈｄｚｘｗｓｙ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ　（收稿日期：２００９—０９—０４）　基层医学论坛２０１０年第１４卷２月中旬刊