附录C.1 煤矿井巷工程工序质量检验验收记录
工序质量检验记录由施工班组质量验收员对每个循环中的各道工序质量检查验收合格后，按表C.1记录，并由监理（建设）质量检查人员抽查，核定合格后签字。
表C.1 工序质量检验验收记录
单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检查点检查记录 检验项目 设计值 合格标准 测点部位 测点 部位 1 2 3 4 合5 格率 1 主控2 项目 3 4 5 检查点检查记录 检验项目 一1 般2 项3 目 4 5 6 施 工 单 位 检验结果 监理（建设）单位 核定结果 设计值 合格标准 1 2 3 4 5 合格率 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（建设）质量验收员：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.2 分项工程质量检验验收记录
分项工程质量验收记录应由监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织相关单位有关人员进行验收，并按表C.2记录。
表C.2 分项工程质量检验验收记录
单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检查点检查记录 检验项目 1 主2 控项3 目 4 5 设计值 合格标准 测点 部位 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 检查点检查记录 检验项目 一1 般2 项3 目 4 5 6 设计值 合格标准 1 2 3 4 5 合格率 施工 单位 检验 结论 质量检查员： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录
分部（子分部）工程质量验收应由总监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织施工、监理、建设等单位有关人员参加验收，并按表C.3记录。
表C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录
单位工程名称： 部位： 工程量： 米
序号 1 2 3 4 5 6 分项工程名称 施工单位 综合验收 结论 项目经理 （签字） 年 月 日 7 综合核定 结论 总监理工程师（建设单位代表）（签字） 年 月 日 项数 施工单位检查结果 验收核查意见
附录C.4 单位工程竣工质量验收记录
单位工程质量验收应由建设单位项目负责人组织建设、设计、监理、施工有关人员参加验收，按下列附表进行记录：
1、《表C.4.1 单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录》：由施工单位填写，其验收结论由监理（建设）单位填写，其综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，各参加单位负责人签字，并盖单位公章。
2、《表C.4.2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》由施工单位填写，其核查结论由监理（建设）单位填写，各单位参加验收人员签字。
3、《表C.4.3.1 立井单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.2 斜井、巷道单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.3 硐室单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.4 运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量检查记录》由施工单位填写，合计由监理（建设）单位填写，各参加检验人员签字。
表C.4.1 单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录
工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 项 目 分部工程汇总 质量控制资料 核查 观感质量 检查 综合验收结论 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 支 护 结 构 技 术 负 责 人 项目技术负责人 工程 量 开工日期 竣工日期 验收结论 验 收 记 录 应查 分部 ，实查 分部，符合标准及设计 分部 应查 项，实查 项，基本齐全 项 应得 分，实得 分，得分率 % 5 （项目）负责人： 总监理工程师： 单位负责人： 专业代表： 检 单位 验 单 （签章） （签章） （签章） （签章） 位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表C.4.2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程名称： 工程量 米 核 查 情 况 单份质量保证资料 序 号 检验项目 主要单份质量保证资料 一般单份质量保证资料 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 应 不 有 符 份 合 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 单种质量 保证资料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 钢材出厂合格证 钢材力学试验报告 钢材化学分析试验报告 焊条（剂）合格证 焊接试（检）验报告 水泥出厂合格证或出厂试验报告 水泥试验报告 砌块合格证 砌块、料石试验报告 基 不 不 齐 本 符 齐 全 齐 合 全 全 * * * * * * * * * * * * 备 注 10 砂子试验报告 11 碎（卵）石试验报告 12 外加剂出厂合格证 13 外加剂试验报告 14 防水材料出厂质量证明文件 15 防水材料试验报告 16 预制钢筋混凝土构件出厂合格证 17 预制构件结构性能试验记录 18 构件出厂合格证 19 混凝土试块力学试验报告 20 混凝土抗渗试验报告 21 商品混凝土出厂合格证 22 混凝土试块强度统计评定表 23 喷射混凝土强度测试记录 24 砂浆试块力学试验报告 续表1
25 砂浆试块强度统计表 26 隐蔽工程检查验收记录 施工组织设计、 作业规程（技术措施） 28 混凝土用水PH值化验单 27 29 混凝土配合比通知单 30 砂浆配合比通知单 31 锚杆锚固剂出厂合格证 32 锚杆杆体出厂合格证 33 锚杆抗拔力检测记录 34 井筒漏水量实测记录 35 施工工序质量检验验收记录 分项工程质量检验 36 验收记录表 分部工程质量检验 37 验收记录表 38 工程质量事故报告 39 工程质量事故处理记录 40 实测设备基础图 41 检查钻孔地质报告 地质预测和综合分析 42 报告 主要巷道、硐室地质剖面素描43 图或井筒实测柱状图 44 施工图 45 设计变更通知单 * * * * * * * * * * * * * 46 竣工图 核查结论： 主要单种质量保证资料检（核）查 项，其中：齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项； 一般单种质量保证资料检（核）查 项，其中：齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项； 基本齐全率： % 核查结果： 建设单位： 参加 设计单位： 检验 监理单位： 人员 施工单位： 年 月 日 注：1、表中的“备注”栏内有“*”的为主要单种质量保证资料；空栏的为一般单种质
量保证资料；
2、表中的“检验项目”栏内有缺项时，该项不检验，不参加评定，可不填入表内。
表C.4.3.1 立井单位（子单位）工程观感质量检查验收记录 单位（子单位）工程名称： 工程量： 米
序 号 1 2 3 4 5 6 7 检验项目 评 分 标 基 准 本 建 设 设 计 监 理 施 工 平 均 分 分 单 位 单 位 单 位 单 位 10 7 10 7 15 11 备 注 井壁表面质量 井筒接茬平整度 井壁竖直程度 预留孔洞、预埋构件 15 10 井筒与各水平连接处 井筒与各硐室连接处 井筒漏水量 合 计 建设单位： 10 7 10 7 30 21 应得 分，实得 分，得分率 % 检 验 设计单位： 人 监理单位： 员 施工单位： 检验日期： 年 月 日
注：1、表中的“检验项目”内有缺项（工程无该项）时，该项不检验、不参加计分，
可不填入表内；
2、各检验项目的评分不宜低于基本分； 3、实得分应为平均分的总和。
表C.4.3.2 斜井、巷道单位（子单位）工程观感质量检查验收记录 单位（子单位）工程名称： 工程量： 米
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 评 分 标 基 准 本 建 设 设 计 监 理 施 工 平 均 分 分 单 位 单 位 单 位 单 位 20 14 7 7 7 7 6 5 5 5 7 备 注 井巷轮廓成形 支护表面与接茬质量 10 水沟及盖板质量 10 井巷地板（或地坪） 10 井巷整洁卫生 井巷与各巷道连接处 台阶及扶手质量 轨道外观质量 管线敷设及预埋件 10 8 7 8 7 10 10 井巷漏水情况 合 计 建设单位： 检 验 设计单位： 人 监理单位： 员 施工单位： 应得 分，实得 分，得分率 % 检验日期： 年 月 日
注：1、表中的“检验项目”内有缺项（工程无该项）时，该项不检验、不参加计分，
可不填入表内；
2、各检验项目的评分不宜低于基本分； 3、实得分应为平均分的总和。
表C.4.3.3 硐室单位（子单位）工程观感质量检查验收记录 单位（子单位）工程名称： 工程量： 米 序 号 检验项目 评 分 标 基 准 本 建 设 设 计 监 理 施 工 平 均 分 分 单 位 单 位 单 位 单 位 20 14 7 6 5 5 5 7 7 备 注 1 硐室轮廓成形 2 支护表面与接茬质量 10 3 水沟及沟槽质量 4 井巷地板（或地坪） 5 硐室整洁卫生 6 硐室通道 7 设备基础质量 8 管线敷设及预埋件 9 硐室漏水情况 合 计 建设单位： 检 验 设计单位： 人 监理单位： 员 施工单位： 8 8 7 7 10 10 20 14 应得 分，实得 分，得分率 % 检验日期： 年 月 日
注：1、表中的“检验项目”内有缺项（工程无该项）时，该项不检验、不参加计分，
可不填入表内；
2、各检验项目的评分不宜低于基本分； 3、实得分应为平均分的总和。
表C.4.3.4 运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量检查记录 单位（子单位）工程名称： 工程量： 米 序 号 检验项目 评 分 标 基 准 本 建 设 设 计 监 理 施 工 平 均 分 分 单 位 单 位 单 位 单 位 15 11 20 14 30 21 25 17 10 7 备 注 1 道床质量及整洁卫生 2 轨（岔）枕铺设质量 3 轨道、接头及连接件质量 4 道岔及连接件质量 轨道安全防护装置配套齐全 5 及安设平整牢固情况 合 计 建设单位： 检 验 设计单位： 人 监理单位： 员 施工单位： 应得 分，实得 分，得分率 % 检验日期： 年 月 日
注：1、表中的“检验项目”内有缺项（工程无该项）时，该项不检验、不参加计分，
可不填入表内；
2、各检验项目的评分不宜低于基本分； 3、实得分应为平均分的总和。
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