冠状动脉造影及报告

DSA号：

姓名 性别：男 女 年龄 岁 民族 住院号 联系电话 手术医师 护士 技术员 急诊PCI：是 否 PCI史： 无 有（时间 ） CABG史：无 有（时间 ） 临床诊断：稳定性心绞痛□ 不稳定性心绞痛□ STEMI□ NSEMI□

无症状性心肌缺血□ 心力衰竭□ 其他□ 危险因素：高血压□ 糖尿病□ 高血脂□ 家族史□ 吸烟□ 饮酒□ 临床用药：阿司匹林□ 氯吡格雷□ 他汀类□ 肝素□ AⅡ受体拮抗剂□

钙拮抗剂□ 硝酸脂□ ACEI□ 其他□

路 径：左桡动脉□ 右桡动脉□ 左股动脉□ 右股动脉□

造 影 剂：碘佛醇□ 碘海醇□ 恒瑞□ Ultravist370□ 其他□（ ）用量 ml 导 管：5FTIG□ 5FJR4□ 5FJL3.5□ 5FPIG□ 6FPIG□ 其他□ 检查部位：左冠状动脉□ 右冠状动脉□ 左心室造影□ 主动脉造影□ 其他□ 主动脉压力： / mmHg 左室压力 /EDP= mmHg： 压力阶差 mmHg 手术结果图示：

手术及结果描述： 冠状动脉起源：

冠状动脉分布：右优势型□ 均衡型□ 左优势型□

诊断意见：

治疗意见：药物治疗□ 介入治疗□ CABG□ 会议讨论□

医师签名： 日 期： 年 月 日