合同段号：ZD-SG1 编 号： 施工单位 监理单中铁十六局集团有限公司 位 中咨公路工程监理咨询有限公司 致:监理工程师 按合同和规范要求，已完成 (工程或项目名称)，并经自检合格，报请查验。 承包人： 年 月 日 工程地点及桩 号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件：模板检查记录 要求到现场检验时间 承包人递交时间和签名 年 月 日 时 年 月 日 时 监理工程师收件时间和签名 审查意见： 现年 月 日 审核意见： 监年 月 日 年 月 日 时 场监理： 理工程师： 承包人收件时间和签名 年 月 日 模板检查记录(TY09)
合同段号：ZD-SG1 记录编号： 施工单位 工程名 称 检查部 位 规定值检查项目 或设计值 模板内部尺寸 高度 (mm) 长度 实测值 期 期 检查日 中铁十六局集团有限公司 监理单位 施工日 中咨公路工程监理咨询有限公司 宽度(直径) 顺直度（mm）或横 坡（%） 模板相邻两板 表面的高低差(mm) 模板表面平整情况 预埋件中心线位置 (mm) 预留孔洞 中心线位置(mm) 预留孔洞截面 内部尺寸(mm) 轴线偏位 (mm) 横向 纵向 接缝处理方式 脱模剂情况 保护层厚度 备注： 检查 复核 签认 日期 检验申请批复单(GL01-07)
合同段号：ZD-SG1 编 号： 施工单位 监理单中铁十六局集团有限公司 位 中咨公路工程监理咨询有限公司 致:监理工程师 按合同和规范要求，已完成 (工程或项目名称)，并经自检合格，报请查验。 承包人： 年 月 日 工程地点及桩 号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件：水泥混凝土拌和施工记录 混合料出厂记录 水泥混凝土浇筑施工记录 要求到现场检验时间 承包人递交时间和签名 监理工程师收件时间和签名 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 审查意见： 现年 月 日 审核意见： 监年 月 日 承包人收件时间和签名 年 月 日 理工程师： 场监理： 水泥混凝土拌和施工记录(TY10-01)
合同段号：ZD-SG1 记录编号： 施工单位 工程名称 施工部位 混合料类 型 材料名 称 规格品 种 材料产 配地 合含水率 比 (%) 施工 配合比 (kg) 每盘 拌和量 (kg) 搅拌楼型搅拌楼最小配置容量号 (m3/h) 水灰比 稠度 (mm、s) 中铁十六局集团有限公司 监理单位 施工日期 施工天气 拌合站编号及位置 中咨公路工程监理咨询有限公司 设计稠度 (mm、s) 每盘拌和时间(min) 温度 (℃) 表观密凝结时间度3(kg/m) (min) 混凝土设计 混凝土试配 强度(MPa) 强度(MPa) 含气量 (%) 试验 报告编号 计划拌和实际拌和量 量 33(m) (m) 运输方式 运输距车辆型号 车辆总数 离(m) 试样编号 总车次 试件取样组数 新拌水泥混凝土 外观描述 备注： 记录 技术负责 施工负责 日期 混合料出厂记录(TY02)
合同段号：ZD-SG1 记录编号：
中咨公路工程监理咨询有施工单位 中铁十六局集团有限公司 监理单位 限公司 工程名称 施工日期 拟摊铺路段 混合料类型 混合料出场时 车号 数量(m3) 施工天气 拌合站位置及 编号 混合料出场时 车号 数量(m3) 合计 备注： 记录 技术负 施工负 日期 水泥混凝土浇筑施工记录(TY11)
合同段号：ZD-SG1 记录编号： 施工单位 工程名称 施工部位 设计强度(MPa) 模板工艺 设计混凝土方量 3(m) 混凝土运输方式及 距离 浇注 开始时间 振捣设备 型号 浇注现场 实测稠度 第一次 中铁十六局集团有限公司 监理单位 施工日期 中咨公路工程监理咨询有限公司 施工天 气 设计稠度 (mm、s) 钢筋网 安装情 况 实际混凝土方量 (m3) 浇注设备 名称及型号 浇注 结束时间 振捣设备 数量 第二次 是否泵送 浇注面情况 振捣方式 拌合站 实测稠度(mm、s) 第三次 平均值 (mm、s) 同条件养生 试件组数 试件编号 标准养生 试件组数 试件编号 现场制试件情况 施工间断 情况 养生方式 备注： 记录 技术负责 施工负责 日期 检验申请批复单(GL01-07)
合同段号：ZD-SG1 编 号： 施工单位 监理单中铁十六局集团有限公司 位 中咨公路工程监理咨询有限公司 致:监理工程师 按合同和规范要求，已完成 (工程或项目名称)，并经自检合格，报请查验。 承包人： 年 月 日 工程地点及桩 号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件：排水沟(槽)检验报告 要求到现场检验时间 承包人递交时间和签名 监理工程师收件时间和签名 审查意见： 现年 月 日 审核意见： 监年 月 日 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 场监理： 理工程师： 承包人收件时间和签名 年 月 日 排水沟(槽)检验报告(LJB02-05)
合同段号：ZD-SG1 报告编号： 施工单位 工程名称 中铁十六局集团有限公司 监理单位 中咨公路工程监理咨询有限公司 施工日期 检验部位 结构类型 检验项目 强度 (MPa) 轴线偏位(mm) 规定值 或设计值 允许偏差 检验日期 检验结果 沟底高程 (mm) 墙面顺直度（mm） 或 坡度（%） 断面尺寸 (mm) 铺砌厚度(mm) 基础宽 垫层 (mm) 厚 外观 结论： 备注： 附件 检测
审核 负责 日期
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