学校 职务 项 目 社会服务活动和各项公益活动 特长 姓名 次数 家庭住址 地 点 性别 内 容 班级 证明人 自班级及学校组织的各种 我公益劳动 总结 感恩父母之具体表现 读好书数目 其 他 违纪情况 自 我 评 语 家 长 评 语 家长签字 街道或居委会鉴定 备注 向居委会报到日期 规定活动次数 实际参加活动次数 该生在假期表现（包括思想品德、遵纪守法、文明礼貌、参加集体活动、学习情况等） 盖章 1.放假后学生带此表向居委会报到、并请居委会同志填写好报到日期及规定活动次数。 2.假期结束前学生填好自我总结、自评，家长写好评语，然后由居委会写好签定意见。 3.开学初报到时,学生把此表交班主任老师,此表将作为社会服务测评的重要依据之一。
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