中上胸椎多节段骨折早期后路手术的临床分析

・临床研究・　２０１２年４月第９卷第１２期　中上胸椎多节段骨折早期后路手术的临床分析　曹远飞　湖南省醴陵市中医院骨二科．湖南醴陵４１２２００　【摘要】目的探讨中上胸椎多节段骨折外科治疗的时机和方法。方法分析３５例胸椎多节段骨折患者的临床资料。　观察后路手术术前以及术后１、３、６个月临床症状以及神经功能恢复情况，了解早期后路手术对患者生活质量的影　响。其中按Ｆｒａｎｋｌｅ分级标准神经损伤情况为：Ａ级６例，Ｂ级７例，Ｃ级９例，Ｄ级８例，Ｅ级５例。结果经１～６个　月年的随访，患者神经功能和临床症状均有不同程度的改善：术后１个月，Ｆｒａｎｋｌｅ分级无明显变化（Ｐ＝０．１６），术后　３个月和６个月Ｆｒａｎｋｌｅ分级较术前明显改善（Ｐ＜０．０１）。术后６个月较术后１个月，瘫痪平面改善明显（Ｐ：　０．０２）。结论中上胸椎多节段骨折应尽早实施后路手术。　【关键词】中上胸椎；多节段骨折；后路手术；Ｆｒａｎｋｌｅ分级；效果　【中图分类号】Ｒ６８３．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—７２１０（２０１２）０４（ｃ）一００４４—０２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｅａｒｌｙ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ－ｍｉｄｄｌｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｆｒａｃ－　ｔｕｒｅ　ＣＡ０　Ｙｕａｎｆｅｉ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｌｉｌｉｎｇ　Ｃｉｔｙ，Ｈｕ　ｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｌｉｌｉｎｇ　４１２２００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｒｏｕｔｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｕｐｐｅｒ—ｍｉｄｄｌｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　３５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｐｐｅｒ－ｍｉｄｄｌｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｗｅｒｅ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐ—　ｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｎｅｒｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｗｅｒｅ　ｏｂｅｙｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　１　ｍｏｎｔｈ，３　ｍｏｎｔｈｓ，６　ｍｏｎｔｈｓ　ｔｏ　ｌｅａｒｎ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｌｉｆｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａ　ｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　Ｆｒａｎｋｌｅ　ｇｒａｄｅ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　６　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｇｒａｄｅ　Ａ，７　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｇｒａｄｅ　Ｂ，９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｇｒａｄｅ　Ｃ，８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒａｄｅ　Ｄ，５　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｇｇｒａｄｅ　Ｅ．Ｒｅ－　ｓｕｉｔｓ　Ａｌｌ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　１　ｍｏｎｔｈ－６　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｎｅｒｖｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｍ－　ｐｒｏｖｅｄ．Ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　Ｆｒａｎｋｌｅ　ｇｒａｄｅ　ｈａｄ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｃｈａｎｇｅ．Ｔｈｅ　Ｆｒａｎｋｌｅ　ｇｒａｄｅ　ｃｈａｎｇｅｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ—　ｌｙ（ａＵ　Ｐ＜Ｏ．０１）ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　１　ｍｏｎｔｈ　ａｎｄ　６　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ　Ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｉｎ　６　ｍｏｎｔｈｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　１　ｍｏｎｔｈ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ｐａｒａｌｙｓｉｓ　ｐｌａｎｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｆＰ＝０．０２）．Ｃｏｎｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｕｐｐｅｒ—ｍｉｄｄｌｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｖｅｒｔｅｂｒｌａ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｅａｒｌｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｕｐｐｅｒ—ｍｉｄｄｌｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｐｉｎｅ；Ｓｅｇｍｅｎｔａｌ　ｒｆａｃｔｕｒｅ；Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；Ｆｒａｎｋｌｅ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ；Ｅｆｆｅｃｔ　脊柱为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，有负重、减震、　保护和运动等功能。脊柱骨折可以影响患者脊柱的稳定性，　使躯体失去支柱作用。胸椎是胸廓的组成部分之一，胸椎骨　折可以不仅导致脊柱不稳定而且导致胸廓失去完整性，使胸　腔脏器失去保护。目前随着社会的发展，胸椎多节段骨折发　Ｔ。。骨折３例，Ｔ３、Ｔ５节段骨折２例，Ｔ５、Ｔ　骨折１例，Ｔ３、Ｌ、Ｔ５　节段骨折３例，Ｔ　Ｔ　骨折２例。ＣＴ合并ＭＲＩ确定脊髓损伤　情况。其中脊髓完全离断６例，脊髓损伤（血肿、水肿）１８例，　其他１１例。　１．３手术方法　病率不断上升，该类型骨折创伤较大，脊髓损伤程度重且容　易漏诊，并发症较多，我院采用早期后路手术治疗胸椎多节　段骨折取得良好疗效．现总结如下：　１资料与方法　１．１一般资料　１．３．１手术时间伤后２４　ｈ内。术前ＣＴ、ＭＲＩ确定骨折部位，　美蓝溶液标记定位。患者全麻，取俯卧位，根据ＣＴ和ＭＲＩ结　果选择相应的椎弓根钉。在术前定位部位切开，在Ｃ形臂Ｘ　光机引导下，置入椎弓根钉，行椎管减压术：切除相应节段椎　板。利用钉棒内固定，将骨折复位固定。刮除上下关节突软　骨。自体骨横突问、上下关节突间植骨，同时在钉棒周围植骨。　所有患者均为我院２００５年５月～２０１０年５月收治的胸　椎多节段骨折患者，共３５例，所有患者均经体格检查、影像　学检查（Ｘ线片、ＣＴ、ＭＲＩ）确诊。其中男２１例，女１４例，年龄　１７～６２岁，平均（４２．５３＋８．７２）岁，体重４３～８２　ｋｇ，平均（５３．１２＋　１．３．２术中出血情况４００～１　２００　ｍＬ，平均（８２５．３１￣９５．１２）ｍＬ。　１．３－３术后处理切口置管引流２４～４８　ｈ。给予脱水剂３～５　ｄ、　预防性使用抗生素３　ｄ，改善微循环药物１０－１５　ｄ和神经营　养药物２～３个月。所有患者术后卧硬板床，不完全截瘫患者　术后２４　ｈ可在支具保护下起床活动，为预防并发症，完全性　截瘫患者需定时翻身。术后禁止负重。依据一般情况可进行　１２．３５）ｋｇ。按照受伤原因，患者中交通意外１９例，高处坠落　１０例。钝器伤５例，其他１例。按Ｆｒａｎｋｌｅ分级标准神经损伤　情况为：Ａ级６例，Ｂ级７例，Ｃ级９例，Ｄ级８例，Ｅ级５例。　１．２影像学指标　Ｘ线片检查确定骨折部位及性质，按照Ｈａｎｌｅｙ—Ｅａｓｋａｙ　高压氧治疗。术后１、３、６个月复查ＣＴ、ＭＲＩ，并进行神经功能　评价．了解患者脊柱解剖以及结构恢复情况。　１．４统计学方法　所有数据采用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行统计学分析。计数资　分类【１】，患者中压缩骨折１９例，爆裂骨折１０例，骨折脱位７例。　其中Ｔ　、Ｔ　节段骨折９例，Ｔ６、Ｔ７骨折１１例，Ｔ８、Ｔ９骨折４例，Ｔ　、　４４　中国医药导报ＧＨｌＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　２０１２年４月第９卷第１２期　・临床研究・　料以率表示，采用ｘｚ检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意　义。　亡率最高的阶段，主要原因是二次损伤和缺血再灌注损伤引　起的脊髓水肿等嗍。为了避免二次损伤，术后２　ｈ内患者要卧　硬板床。并尽可能在２４　ｈ内行脊髓减压术　。　相对于前路手术，笔者认为后路具有以下优点：（　后路　手术避开了术野内重要脏器．手术操作相对简单，减少对重　要脏器的刺激，可充分暴露创面，并发症少，术后处理简单ｌ８１。　２结果　术后１６例患者第３天出现瘫痪平面下降。术后１个月，　植骨愈合良好，Ｆｒａｎｋｌｅ分级无明显变化（Ｐ＝０．１６）。术后　３个月．植骨骨性愈合。不完全脊髓损伤患者临床症状在３个　月明显缓解，６个月无临床症状，神经功能明显改善，完全脊　髓离断患者神经症状无改善，但疼痛得到缓解。术后３个月　和６个月Ｆｒａｎｋｌｅ分级较术前明显改善（Ｐ＜０．０１）Ｏ’术后６个月　较术后１个月，瘫痪平面下降例数明显下降（Ｐ－７　０．０２）。见　表１。　表１　早期后路手术对胸椎多节段骨折患者康复的影响作用Ｉ例）　②可以直接进行椎体复位固定植骨，操作可靠，不易破坏后　柱结构。③由于多节段骨折需要固定节段较长，前路手术不　易恢复胸椎正常冠状面和矢状面曲度［９１。④骨折愈合后内同　定取出术简单。⑤疗效确切。由于胸椎多节段骨折属危重创　伤，笔者认为所有患者应在伤后２４　ｈ尽快行早期后路手术。　【参考文献】　【１］Ｈａｎｌｅｙ　ＥＮ，Ｅｓｋａｙ　ＭＬ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　［Ｊ】．Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，　１９８９，１２（５）：６８９—６９６．　ｆ２张桂林，刘沂．２］脊柱间隔性骨折受伤机理和漏诊原因分析ｆＪ１．中国脊柱　脊髓杂志，１９９６，６（４）：１５２—１５３．　［３】Ｈｕｓｔｅｄ　ＤＳ，Ｙｕｅ　ＪＪ，Ｆａｉｒｃｈｉｌｄ　ＴＡ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ　ｅｘｔｒａｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｃｒｅｗｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｐｉｎｅ：ａｎ　ａｎａｔｏｍｉｃ　ａｎｄ　ｒａｄｉｏ－　ｇｒａｐｈｉｃ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ［Ｊ】．Ｓｐｉｎｅ，２００３，２８（２０）：２３２４—２３３０．　【４　Ａｂｅｌ４］　Ｒ，Ｒｕｆ　Ｓ，Ｓｐａｈｎ　Ｂ．Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ａｎｄ　ｄｅｇｌｕｔｉｔｉｏｎ　ｄｉｓ－　ｏｒｄｅｒｓ［Ｊ】＿Ｄｙｓｐｈａｇｉａ，２００４，１９（２）：８７—９４．　３讨论　［５】Ａｉｔｏ　Ｓ．Ｇｒｕｐｐｏ　Ｉｔａｌｉａｎｏ　Ｓｔｕｄｉｏ　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃｏ　Ｍｉｅｌｏｌｅｓｉｏｎｉ（ＧＩＳＥＭ）　Ｇｒｏｕｐ：Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ａｃｕｔｅ　ｐｈａｓｅ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｌｅ－　胸廓保护心肺等胸腔重要脏器，且由于胸椎是胸廓的组　成部分，胸椎的稳定性明显高于其他脊柱节段Ｉ２１。所以胸椎骨　折多为强暴力所致。另外胸椎管较为狭窄、固定，常会导致脊　ｓｉｏｎｓ［Ｊ１．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００３，４１（１　１）：６２９－６３５．　【６］６　Ｂｏｌｄｉｎ　Ｃ，Ｒａｉｔｈ　Ｊ，Ｆａｎｋｈａｕｓｅｒ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｉｎ　髓损伤。手术的主要原则是恢复脊柱的正常序列，重建脊柱　的稳定性．解除骨折脱位对脊髓神经的压迫。所以伤后宜尽　早手术。以减轻神经受压，减少神经损伤。有学者认为手术对　脊髓完全性损伤的患者，就脊髓减压而言，手术意义不大［３１。　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｉｔｈ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ】＿Ｓｐｉｎｅ，　２００６，３１（５）：５５４—５５９．　［７】Ｃｏｓｔａ　Ｐ，Ｂｒｕｎｏ　Ａ，Ｂｏｎｚａｎｉｎｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｍａｔｏｓｅｎｓｏｒｙ－ａｎｄ　ｍｏｔｏｒ－ｅｖｏｋｅｄ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｐｉｎｅ　ａｎｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｕｒｇｅｒｙＣｏｒｄ，２００７，４５（１）：８６—９１．　【Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　但本研究发现，早期后路手术对改善患者生活质量，缓解疼　痛有一定的作用。　胸椎多阶段骨折患者脊柱骨性组织、韧带等软组织的结　【８】戴力扬，茆振华，沈建电，等．胸椎骨折『Ｊ１．中国矫形外科杂志，２００２，９　（５）：４２４—４２６．　［９】刘新宇，郑燕平，杜伟，等．胸椎多节段骨折的后路手术治疗［Ｊ】．脊柱外　科杂志，２００６，４（２）：６９—７２．　（收稿１３期：２０１１—１１－２４本文编辑：卫轲）　构改变．造成脊髓缺血性损伤，损伤后组织水肿．又可加重脊　髓缺血性损伤。已有研究表明．在损伤后２４　ｈ是这类患者死　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ中国医药导报４５