击 实 检 测 委 托 单
委托编号：工程名称 委托人姓名姓名编号姓名编号委托日期年 月 日委托单位见证单位检测单位地址武汉市东湖新技术开发区江夏大道长城科技园国知大厦1020一楼取样人见证人联系电话联系电话年 月 日联系电话027-81930683收样日期委托样品种□粘土 □砂 □水泥稳定土（碎石） □石灰稳定土（碎石） □砂石混合料 □其他类名称检验项目击实方法报告编号□最大干密度 □最佳含水率 □其他□重型击实法 □轻型击实法 □振实法 □其他使用部位取样数量取样地点（产地）样品留置要求委 托声 明□由本公司按规定留置 □委托方取回（试验结束后7日内不取回，本公司有权自行处理）收样人（签名）：委托单位（盖章）取样人（签名）：见证单位（盖章）见证人（签名）： 取样员和见证员对上述样品的代表性和真实性负有法定责任，检测单位不对样品来源负责。填表说明：1、有选项栏目“□”内请打“√”，涂改、未签名、无盖章均视为无效委托。 2、委托单位名称、见证单位名称、工程名称必须为全称。
3、本委托单一式四份：检测单位、检测科室、施工单位、监理单位各一份。
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