职工职业健康档案

劳动者职业健康监护档案表

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四川省卫生执法监督总队制

劳动者基本情况表 部门 出生年月 家庭地址 姓名 总工龄 性别 接害工龄 民族 专业（工种） 职业健康检查表编号 职业 史 既往 史 学历 技术职称 所在作业场所名称 职业病危 害接触史 职业健康检查情况表

上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 离 岗 时 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 教育培训情况表

序号 日期 内容 形式 备注 作业场所职业病危害因素检测情况表

序号 1 2 3 4 作业场所 名称/岗位 动力车间空压机房巡检岗 检测日期 检测项目 检测结论 合格 合格 合格 合格 符合 符合 符合 符合 符合 检测机构 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 复测日期 复测结论 复测机构 2016-4-14 噪声 噪声 噪声 噪声 总粉尘 锰及其化合物 铜烟 氨 乙酸乙酯 发酵车间巡检岗 2016-4-14 锅炉房操作岗 2016-4-14 提取干燥操作岗 2016-4-14 2016-4-15 5 机修电焊操作岗 2016-4-15 2016-4-15 6 7 发酵车间操作位 2016-4-14 提取操作位 2016-4-15 8 污水站 2016-4-15 乙酸乙酯 符合 四川鸿源环境检测技术咨询有限公司 职业病诊疗情况表

诊 断 情 况 诊断日期 职业病种类 诊断机构 治疗日期 治 疗 情 况 病 情 处 方 治疗机构 主治医师