姓名 院（系） 申 请 理 由 1. 性别 联系电话 专业及班级 实习时间、地点 顶岗实习期间，本人将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 个人 申请 2. 顶岗实习期间，本人将牢固树立安全生产意识，严格按照实习单位的生产要求操作，强化安全生产意识。因个人原因不遵守实习单位安全生产制度造成的事故，由本人承担责任；因违规操作造成实习单位产生的损失，由本人承担相应赔偿。 承 诺 3. 顶岗实习期间，本人承诺遵纪守法，不参与违法行为。若发生任何违法乱纪行为，本人自行承担法律后果。 签名： 年 月 日 顶岗实习 项目及内容 电话 家长签字： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 单位性质 经营范围 邮政编码 传 真 单位名称 实习单位 所属行业 情 况 地 址 联 系 人 在外住宿地址及联系方式 地址 电话 家长意见 实习单位意见 （是否同意接收） 班主任意见 签字： 专业组意见 盖 章 年 月 日 年 月 日 二级学院意见 盖 章 年 月 日 注：1.本表一式两份，学生所属院（系）、学生本人各执一份。 2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。
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