医疗事故争议处理申请书怎么写

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医疗事故处理申请书怎么写呢?不知道的小伙伴来看看小编今天的分享吧!

医疗事故处理申请书书写格式:

1、申请人的基本信息,包括姓名、身份证号码、住址、性别、联系电话、工作地址、与患者的关系等等。

2、申请时间。

3、医疗机构名称及地址。

4、有关事实。

5、请求理由。

6、具体请求。

7、申请人签字并标明日期。

这是医疗事故处理申请书模板的模板,希望对您有帮助。您也可以点击这里直接下载文档

医疗事故处理申请书模板

申请人姓名:________________

身份证号:________________

与患者关系:________________性别:________________住址:________________年龄:________________单位:________________联系电话:________________

申请时间:________________

医疗机构名称:________________医疗机构地址:________________

有关事实:

请求理由:

具体请求:

此致

_______________卫生局

申请人:_________________

__________年_____月______日

请注意:因为转码原因,部分文档内容可能会丢失几个字而使得文档有瑕疵,请务必从头到尾看一遍确认没有问题后再使用,本内容来源:www.51dongshi.com ,20余万各类合同下载,同时还提供各类公司常用表格、文档如:入职表格、财务统计表等。

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医疗事故争议处理申请书应包含以下内容:双方当事人的基本情况比如姓名住址等,还有医疗事故的原因,双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等。
【法律依据】
《医疗事故处理条例》第四十六条
发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民*提起民事诉讼。
第四十七条
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

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