发布网友 发布时间:2022-04-26 01:30
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热心网友 时间:2022-06-19 13:02
工伤认定申请书
申请人:性别:__年__月__日出生
民族:住__市__街,身份证号码:__,是__公司职工。 联系电话:
被申请人:__公司,地址:__
法定代表人:__任__职务。联系电话:
请求事项:
请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是__公司职工,于__年__月被招入公司,在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》第17条第2款规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__市劳动和社会保障局
申请人(签字):
__年__月__ 日